为防范和减少护理相关不良事件，提高护理人员的安全防范意识，确保患者安全，同时增强护理人员对不良事件的分析能力，提升护理质量安全水平，促进医院高质量发展，在2024年6月17日下午，护理部开展了护理不良事件RCA工作坊，会议由护理部主任胡玉清主持，全院护士长参加。

 本次工作坊活动开始前，首先由大外科科护士长王艳给大家进行不良事件管理与根因分析法的授课。

 授课结束后，相关科室护士长上台进行不良事件汇报。随后将参会人员随机分成四组，每组每案例设组长1名。在小组讨论环节，各小组对事件进行复盘，从发生时间、发生人群、错误环节等还原事情发生经过，采用头脑风暴法，从“人、机、料、法、环”对3例典型案例进行层层剖析、挖掘真因、讨论对策。讨论结束后，由组长进行代表发言，大家积极参与，现场气氛活跃。

 小组发言结束后，由三位科护士长分别针对各小组对内科、外科、门诊三例不良事件的发言进行点评。

 最后由胡玉清主任进行总结，强调了举行此次工作坊的意义，希望通过此次活动，充分引起护理管理人员的安全防范意识，促进临床护理行为规范化，达到以案为鉴、以案促改的警示教育目的。

 全体护理人员将始终秉持“以患者为中心，以质量为核心，以患者安全为己任”的理念，时刻保持慎独精神，为患者提供安全、高品质的护理服务。