为系统分析并总结跌倒坠床与非计划拔管工作情况及未来预防与发展，我院于2026年2月召开关于2025年度跌倒坠床事件工作总结及年度分析会。此次会议围绕住院患者跌倒坠床、非计划性拔管两类不良事件展开，结合行业标准、具体案例、年度数据做分析并制定整改与工作计划，核心内容如下。

 回顾旧往，持续改进

 此次会议以“复盘总结、剖析问题、谋划未来”为核心，通过数据复盘、案例研讨、经验分享的形式，系统梳理全年跌倒坠床与非计划拔管相关工作，为2026年护理安全管理工作锚定方向、明确路径。

 会上，跌倒坠床小组以详实的数据和直观的图表，全面通报2025年度全院发生跌倒坠床和非计划拔管的情况。

 会议并未回避工作中的短板，而是通过“数据溯源+案例拆解”的方式，深入剖析当前护理安全管理中的薄弱环节。从跌倒坠床事件来看，多维度风险因素交织成为核心问题分别在人员层面，流程层面，环境与设备层面需进一步优化。

 非计划性拔管事件的问题则集中在“监管与宣教”环节，对此会议进行了激烈的讨论，此次会议后将持续关注以上问题，继续改进，以求卓越。

为让安全意识更深入人心，会议特别设置“典型案例分享”环节，通过两起具有代表性的案例，引导参会人员从“事件复盘”走向“风险预判”。案例剖析过程中，参会人员围绕“如何强化陪护监管”“如何提升环境隐患排查的主动性”“如何优化高危患者夜间照护流程”等问题展开热烈讨论。

 展望未来，追求卓越

 基于全年工作复盘及工作分析，跌倒坠床小组明确了2026年护理质量与安全工作的核心方向——从事后应对向事前预防转变，从被动处置向主动干预升级，构建“评估-干预-监控-改进”的闭环管理体系。

 在“精准评估与干预”方面，将优化跌倒与非计划性拔管风险评估工具，制定“一人一策”的个性化预防方案，重点科室需建立专科防跌倒清单。

 在“强化监管与培训”方面，将开展“防跌倒/防脱管专项质量核查”，每季度由护理部联合质控科下沉临床，通过现场观察、记录追溯等方式，核查措施落实情况；针对医护人员，组织“情景模拟实战培训”，模拟患者跌倒、管道滑脱等场景，提升应急处置与风险预判能力；针对患者及家属，推行“个性化宣教套餐”，结合图文、视频、情景演示等形式，强化遵医行为引导。

 在“环境与设备优化”方面，将重点推进“夜间照明升级工程”，完善“安全设施定期巡检制度”。

 主任寄语，共同奋进

 此次年度护理质量与安全分析会，既是对2025年工作的全面总结，更是对2026年安全管理工作的动员部署。护理部在总结发言中强调：“护理安全无小事，每一个数据背后都是患者的生命健康，每一次改进都关乎护理质量的提升。全院护理人员需以此次会议为契机，将安全意识融入日常工作的每一个细节，以更严谨的态度、更精准的措施、更高效的协作，筑牢患者安全防线，为全院护理质量的持续提升贡献力量。”